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1福建發(fā)文：鼓勵實行一票制

    近日，福建省醫(yī)保局對于部分醫(yī)保甲類藥品公開詢價，涉及99個西藥、58個中成藥，共計157個品種。

    針對這157個品種，《福建省部分藥品公開詢價文件》明確，藥品配送詢價掛網(wǎng)藥品嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”。

    文件要求，配送企業(yè)應按照合同約定和醫(yī)療機構采購需求及時送達藥品。同時，公開詢價掛網(wǎng)藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一代為結算貨款——當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構于每月 15 日前按合同規(guī)定向企業(yè)支付上一月的藥品貨款。 在福建省醫(yī)保局的藥品采購文件中，一票制再次被提及。 日前，福建省針對雷貝拉唑、還原型谷胱甘肽、亮丙瑞林等14個非一致性評價藥品開展集中帶量采購工作。 3月23日，福建省級集采的中選結果出爐——14個品種中13個采購成功，與同產品全國最低采購價相比，中選品種最高降幅86.28%，最低降幅32.25%，平均降幅66.39%。

   根據(jù)福建省醫(yī)保局2020年2月26日發(fā)布的《福建省藥品集中帶量采購文件》，上述中選品種的帶量采購嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一 票制”，中選藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一代為結算貨款。 從福建省官方文件提及一票制的頻次不難看出，一票制的風聲近了。 據(jù)觀察，根據(jù)福建醫(yī)保局相關文件的表述，一票制是藥品配送層面的鼓勵性要求，醫(yī)?；鹬苯咏Y算是貨款結算層面的要求。 那醫(yī)?；鹬苯咏Y算貨款和藥品一票制是什么關系呢？據(jù)悉，藥品“一票制”是指醫(yī)保目錄內藥品流通次數(shù)不得超過1次，醫(yī)院及各種醫(yī)保定點醫(yī)療機構從生產企業(yè)直接采購醫(yī)保藥品并根據(jù)發(fā)票結算貨款，藥品生產企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)公司（配送公司）結算配送費用。 可以看到，醫(yī)?；鸷蜕a企業(yè)直接結算貨款和一票制定義的后半句話比較貼近，也就是醫(yī)院和生產企業(yè)直接結算貨款，藥品生產企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)公司結算配送費用。 基于此，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，也被不少業(yè)內人士視為一票制逼近的信號。 

2推進醫(yī)?；鹋c藥企直接結算

   3月5日，中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見發(fā)布，意見再一次確認未來醫(yī)?；鸬呢浛罱Y算方式：推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算。 具體表述如下：“深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺，推進構建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制”。 一票制的相關解讀，自2015年國務院辦公廳下發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》以來，持續(xù)升溫。 2019年11月15日，國務院下發(fā)《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》指出，2020年，按照國家統(tǒng)一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接與藥品生產或流通企業(yè)結算貨款，其他省份要積極探索。 據(jù)此，有分析指出，江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，11個綜合醫(yī)改試點省份可能執(zhí)行一票制。

3一票制，多點推進

   早在2016年，福建省就明確要求醫(yī)院在采購基礎輸液的時候和藥品生產企業(yè)直接結算，由生產企業(yè)直接開具相應藥品銷售發(fā)票給各醫(yī)療機構，醫(yī)療機構按到貨時間起算30日內結算款項，嚴格執(zhí)行一票制。 此外，浙江省在2016年也上線了“三流合一”的藥械采購新平臺。三流合一后生產企業(yè)可以直接從醫(yī)療機構收到貨款，然后付給商業(yè)公司配送費用。其重要的目的，就是執(zhí)行一票制。 去年11月12日，湖南省公共資源交易中心發(fā)布《2019年公立醫(yī)療機構抗菌藥物專項集中采購公告》，文件提到要對54個抗菌藥實施集中采購，在采購、結算、醫(yī)保支付、保障使用等方面都參照了國家?guī)Я坎少彽哪Ｊ剑膭钏幤笠砸黄敝菩问街苯优渌偷结t(yī)院。 2019年10月12日，山東省衛(wèi)健委印發(fā)《山東省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案》，明確提出在試點城市三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試點一票制。 同年8月2日，廣東省藥品交易中心發(fā)布《關于進一步做好我省醫(yī)療機構藥品交易“兩票制”票據(jù)上傳工作和公示第一批認定為一票情形審核結果的通知》，對第一批認定為一票情形的審核結果予以公示。 從上述地區(qū)的試點可以看到，一些用量大、供應渠道簡單的藥品，大輸液、疫苗等似乎更具備實行一票制的條件。 基于此，針對一票制，也有不少不同的聲音。有業(yè)內人士認為，中國醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構眾多，公立醫(yī)療機構的日常用藥品種達幾百甚至上千種，藥品生產企業(yè)數(shù)量也不少，無論是一家醫(yī)院對接眾多生產企業(yè)，還是一家生產企業(yè)服務幾千家醫(yī)院，都不現(xiàn)實。 另外，全國各地經(jīng)濟條件不同，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌t(yī)?；鹉苤苯优c生產企業(yè)結算的實現(xiàn)程度存在較大地區(qū)差異，這可能影響一票制的進程。 業(yè)界認為，一票制短期內能覆蓋的還是一些用量龐大的常用品種和醫(yī)藥資源相對集中的地區(qū)。而基層醫(yī)療地區(qū)、藥店和小型醫(yī)療機構等，一票制可能難以覆蓋。 

4一票制挑戰(zhàn)醫(yī)藥商業(yè)的價值

   一般認為，醫(yī)藥商業(yè)公司的職能除傳統(tǒng)的配送業(yè)務外，還需要負責資金墊付、信息反饋、產品經(jīng)銷、渠道分銷等。 如果一票制大范圍、多品種推進，醫(yī)保部門直接和生產企業(yè)結算費用，將沖擊醫(yī)藥商業(yè)的墊資功能，進一步壓縮中間環(huán)節(jié)；還將倒逼醫(yī)藥商業(yè)的功能退化為單一的醫(yī)藥配送。

   少業(yè)內人士認為，如果僅比拼配送職能，與收取配送點數(shù)的業(yè)外配送商相比，傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)的優(yōu)勢并不明顯。 而且醫(yī)藥商業(yè)僅靠配送費恐怕難以支撐其長期運營與發(fā)展。據(jù)了解，有參與國家藥品集采品種配送的醫(yī)藥商業(yè)公司就表示，相關品種的毛利大幅削減。 另外，目前仍然存在大量的代理商負責產品的臨床推廣，如若推行一票制，兩票制之下的底價轉高開模式也將終結。作為強勢付費方的醫(yī)保部門與生產企業(yè)直接結算，對于藥品的議價能力更強，依托于中間費用的代理商的生存空間會被大幅擠壓。 醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥配送商，面對可能到來的一票制，重新明確自身價值，找到自身的不可或缺之處，已經(jīng)成為當務之急。

附：福建公開詢價目錄

    附件1